Приложение № 18
к приказу №105
от «09»января 2020
.

СМЕТА
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Приложение №_________ к Договору на оказание платных медицинских услуг№___________ от «______»___________20_____г.

Смета* на оказание платных медицинских услуг
«_______»____________20______г.

ГБУЗ «ГП № 62ДЗМ» в лице (Ф.И.О. уполномоченного представителя)_______________________________
_________________________________________________________________________________
Действующего на основании доверенности, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и (Ф.И.О потребителя) ____________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу:________________________________________________________
паспорт серия________________ номер____________выдан «___»_________________  _____г.
(наименование выдавшего органа)____________________________________________________________________
код подразделения,__________________ именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент» с другой стороны,
составили настоящую смету расходов о нижеследующем:
наименование медицинской услуги:__________________________________________________
стоимость услуги____________________________________________________________ рублей
необходимое количество процедур___________________________________________________
общая стоимость_____________________________________________________________рублей

Итого____________________________________________________________________________
Пациент с объемами оказываемых медицинских услуг и расценками на них согласен.

Исполнитель (Ф.И.О.)________________________________________подпись______________
Пациент (Ф.И.О.)____________________________________________подпись_______________
М.п.

             *В соответствии с п.15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006, на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета, Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.